Шизофрения — симптомы, признаки, критерии диагноза

Шизофрения («преждевременное слабоумие») – многоуровневое расстройство психики или группа таких расстройств, которое (-рые) характеризуются качественными изменениями (в сторону распада) когнитивных и эмоциональных процессов. Можно говорить, что в целом заболевание характеризуется иной формой организации мыслительного процесса и неадекватностью возникновения аффекта. Например, многие тесты, направленные на подтверждение признаков шизофрении, направлены на выявление изменений ассоциативных процессов.

Самыми яркими признаками можно назвать:

слуховые галлюцинации;
паранойю;
бред фантастического содержания, с искажением границы реальности;
своеобразные отклонения в построении речевых оборотов;
провал в социальных связях;
нарушение мыслительных процессов;
снижение работоспособности или неадекватность её направленности.

Споры по поводу правильности названия

Впервые под своим «именем», шизофрения прозвучала в 1908 году с подачи Э. Блейлера, однако до сих пор многие рассуждают о корректности такого названия. Во-первых, сам Блейлер, если быть точнее назвал заболевание «шизофрениями», поскольку даже он, в далёком прошлом, отмечал завидное многообразие признаков. Поэтому сомневался: является ли заболевание единым или же имеется наличие, а также совокупность отдельных синдромов.

Так же само название, которое переводится как «расщепление рассудка», которое по мнению Блейлера должно было как раз подчеркнуть множественность таких признаков, в итоге стало ассоциироваться у некоторых с диссоциативным расстройством идентичности, именуемое в быту «раздвоением личности».

Несмотря на то, что по данным последнего европейского исследования, шизофрения замыкает тройку заболеваний, активная стадия которых приводит к инвалидности, течение болезни не всегда связано с нарастанием симптомов и обострением с течением времени. Наиболее актуальные и комплексные подходы к её лечению, а также отсутствие утаивания симптомов заболевания, приводит к ранней диагностики и позволяет поставить под сомнение неизлечимость заболевания или обязательное его прогрессирование. Это ещё раз подтверждает многообразие вариантов течения болезни и индивидуально обусловленное её протекание.

Признаки шизофрении и постановка диагноза

Одними из самых признаваемых признаков является основная триада:

продуктивные признаки (бред, галлюцинации);
негативные признаки (апатия, потеря волевой детерминанты деятельности, которая называется абулией или безволием, человеку кажется, что у него совсем нет сил и энергии);
когнитивные расстройства (развивается специфическое восприятие, особое мышление и умозаключения).

Дополнительными признаками могут быть:

неправильность мышечных реакций,
странная постановка речи,
появление сверхидей,
мысли о преследовании,
социальная отчуждённость,
признаки катотонии: бесцельное брожение или застывание в странной позе.

Однако, ни один из признаков сам по себе не является поводом поставить диагноз шизофрении. Дело в том, что подобная симптоматика может присутствовать и при других патологических состояниях, причём как психиатрического характера, так и совсем иного рода. Например, при случайных отравлениях или злоупотреблениях психоактивными веществами, травмах головного мозга или прогрессирующих опухолях, а также сверхсильных нервных потрясениях, такие как смерть близкого человека, разорение и т.д.

Согласно классификации, явно выраженная симптоматика должна присутствовать не менее месяца и обязательно нести за собой отпечаток на основных сферах деятельности пациента и его социальных контактах, которые должны страдать в течении последних шести месяцев.

В ином случае можно говорить о шизофреноформном расстройстве. Под ними понимают такую группу расстройств психотического типа, которые обладают некоторым сходством по симптоматике с шизофренией. Однако, отличаются довольно лёгким и хорошо поддающимся купированию течением. Как правило при таких формах расстройств преобладают бред и галлюцинации. В зависимости от того что страдает в основном – сознание или эмоции, выделяют форму со спутанностью сознания и форму аффекта. Стоит отметить, что такие формы расстройства начинаются всегда остро и длятся не долго, обязательно менее полугода. Кроме того, имеют гораздо менее выраженную тенденцию к повторению. На данный момент занимают промежуточное место между шизофренией и острым психотическим расстройством.

Возникновение признаков

Как правило, фиксация первых симптомов начинается после гормональной перестройки, в позднем подростковом периоде. Хотя нередки случаи, когда симптоматика давала о себе знать лишь в начале взрослой жизни. Однако, многие авторы утверждают, что пред-дебютные признаки проявляются как раз в период гормональных перестроек организма. Сейчас ряд исследований направлены как раз на их выявление и раннюю диагностику заболевания. Поскольку острая фаза в столь значимый период социального и профессионального становления личности, приводит к печальным последствиям для качества последующей жизни пациента.

Как показывают научные наработки, минимум за тридцать месяцев до проявления острой стадии, можно диагностировать продрому – период, предшествующий яркой клинической картине.

В этот период могут проявляться неспецифические признаки: стремление к социальной обособленности, повышенная раздражительность, мрачное настроение с чувством неприязни, лёгкость в возникновении агрессивных выпадов или ответов. По мере приближения острой фазы возникают кратковременные вспышки основных симптомов.

Безусловно, сложно отличить такие размытые признаки от кризиса подросткового возраста. Однако, особое значение имеет здесь подавленно-мрачное состояние, а также случаи кратковременной галлюцинации. Кроме того, стоит учитывать наличие психиатрических диагнозов у родственников. Поэтому, стоит быть очень внимательными к детям и подросткам. Хорошо, если у вас с вашими чадами были бы доверительные отношения и они могли бы поделиться с вами своими ощущениями или честно рассказать о галлюцинациях.

Позитивная и негативная симптоматика

Итак, основные симптомы шизофрении можно разделить на:

позитивные или продуктивные, которые свидетельствуют о том, что в наличии психоз, к ним относят бредовые идеи, галлюцинации (чаще всего – слуховые), ментальные особенности и изменения;
негативные или дефицитарные подтверждают утрату или изменение таких черт личности, которое принято считать нормальным. К ним, в первую очередь относится эмоционально-волевая сфера, а именно: снижение или отсутствие мотивации и волевых усилий, снижение яркости эмоциональных переживаний при позитивном подкреплении, невозможность получать удовольствия от чего-либо, чувство постоянного недовольства (которая именуется ангедонией), перестройка и бедность речи (которая именуется алогией). Эмоциональные переживания, которые негативно или стрессово подкреплены вызывают неизменённый или даже повышенный эмоциональный отклик;
синдром дезорганизации, который утверждает, что шизофрении присуще хаотичность действий, мыслей, поступков и речи.

Так же можно говорить о наличии вторичных негативных симптомов, которые чаще всего связаны с проблемами социализации. Как правило, причиной её становится непосредственно поведение или состояние в период острой фазы. Например, отчуждённость в следствии параноидных мыслей, пугающих окружение катотимных двигательных застываний или необдуманных хождений.

Шнайдеровские симптомы

К. Шнайдер постарался выделить из всего перечня наиболее распространённых симптомов те, которые наиболее точно отличают шизофрению от других расстройств. Он назвал их «симптомами первого ранга», а впоследствии они стали называться «Шнайдеровские симптомы». К ним относятся:

бредовая идея о воздействии на пациента «иных» сил;
уверенность, что мысли заменяются, насильно убираются или, наоборот, насильно внедряются в голову пациента;
подозрение, что люди могут «прочитать» мысли пациента или мысли сами могут «звучать» без участия человека и быть подслушанными окружающими;
наличие голосов, которые комментируют действия и мысли пациента или несколько голосов, которые общаются друг с другом.

Как можно заметить, Шнайдер хорошо отразил именно бредово-галлюцинационную сторону заболевания. Однако, без внимания были оставлены многие другие важные составляющие. Поэтому наличие упомянутых симптомов случит дополнением при постановке диагноза, но не является единственной мерой симптоматики больного.

Подтверждение диагноза

Диагноз ставится на основании описанных пациентом своих симптомов, дополнений, которые делаются его родственниками и близкими. Так же принимается во внимание психиатрический анамнез. К учёту берутся определённые признаки, симптомы, тяжесть их течения и продолжительность.

Особым моментом является разграничение признаков, которые подтвердят диагноз шизофрении и отделят его от таких расстройств, как биполярное, большое депрессивное, пограничное, шизоаффективное. Кроме того, стоит исключить передозировку психоактивными, наркотическими веществами, побочные реакции от назначенных лекарств, нарушения метаболизма, эпилепсии, инфекционных заболеваний или их осложнений. Так же исключить зависимость симптоматики от повреждений головного мозга из-за травм или их последствий, новообразований, изменения кровоснабжения, сифилиса, ВИЧ, менингита. Так же проверить не являются ли галлюцинации пациента признаками делирия, соматических заболеваний и острых стрессовых расстройств.

Важным аспектом в этом случае может быть полное клиническое обследование, которое включает сбор анамнеза, полный и тщательный осмотр, клинические анализы крови и анализы крови на специфические инфекции, такие как ВИЧ и сифилис. К ним добавляют биохимические обследования, которые диагностируют и учитывают состояние и функционирование печени, почек, щитовидной железы и желёз внутренней секреции, анализ мочи, ЭКГ, тест на содержание наркотических веществ.

Отдельным пунктом стоит отметить тот факт, что гормональная перестройка организма женщины во время беременности может вызывать ряд непредсказуемых состояний. Здесь и эклампсия беременных, и все возможные формы токсикозов. Так что женщинам стоит так же пройти тест на беременность.

В данный момент есть две системы оценки состояния пациента при постановке диагноза шизофрении: DSI в Америки и некоторых других странах и МКБ в большинстве стран Европы. Хотя, стоит отметить, что многие факторы (если не большинство) совпадают.

Критерии МКБ-10

Согласно МКБ-10 должен наблюдаться хотя бы один из перечисленных признаков:

«эхо мыслей», которое выражается в звучании собственных мыслей, манипуляции с мыслями пациента со стороны посторонних, возможность подслушать мысли пациента чужими людьми;
навязчивая идея про управления телом (конечностями) или действиями со стороны, причём управление может быть проявляться как в активности, так и в замирании; бредовые идеи;
осознание голоса или голосов, которые комментируют мысли пациента, спорят между собой, причём голоса могут локализоваться в разных частях тела;
устойчивый бред, который выражается в навязчивой, но неадекватной, неуместной, нелепой или слишком помпезной идеи;

Так же можно говорить, что диагноз может быть поставлен в случае, если имеются как минимум два, а лучше – более двух устойчивых симптомов менее яркой специфики.

Неоднократно повторяющиеся, устойчивые галлюцинации, которые затрагивают любые анализаторы (но без ярких аффективных состояний) или навязчивые сверхценные идеи.
Самостоятельно созданные свои собственные слова, которые постоянно используются и видоизменяются; внезапные обрывы (закупорки) фраз, которые сопровождаются таким же ступором мыслительного процесса, причём при напоминании звучащей идеи, продолжить мысль не представляется возможным; разорванность и непонятная структурированность речи.
Расстройства катотонические, такие как неадекватная активность, замирание, восковая гибкость. Кроме того, могут отмечаться чётко выраженные странные реакции сопротивления, когда человек начинает постоянно не выполнять предложенное или, наоборот, делать противоположное, причём без возможности объяснения своего протеста. Например, человека просят присесть, а он, наоборот, остаётся стоять на одном месте или вообще готов развернуться и идти в неизвестном направлении. Пациенты могут частично или полностью выпадать из контакта. Человек не отвечает на вопросы и даже не даёт понять о возможности ведения диалога. Нередко наблюдается замирание и снижение всех реакций, включая ответа на боль.
Последовательные и чётко заметные социальные изменения, которые отмечаются утратой интересов, воли, мотивации. Кроме того, утрачиваются интересы любого порядка, пациент и его окружение может отмечать бесцельность его существования, поглощённость собственными навязчивыми переживаниями. Человек становятся абсолютно не заинтересован в социальных связях, общественных делах.
Апатия, эмоциональная бедность, социальная отчуждённость и непродуктивность, которая не является признаком депрессии или последствием приёма любых фармакологических форм.

Если отмеченные признаки беспокоят пациента или на них указывают близкие, и длительность их существенна (в течении месяца), то ставится предварительный диагноз «острое шизофреноподобное психотическое расстройство»). Если же симптоматика сохраняется и далее, то диагноз переквалифицируется уже как «шизофрения».

Если эти симптомы сочетаются с другими активными симптомами, которые могут указывать на иные проблемы, такой окончательный диагноз не ставится.

Критерии DSM

Согласно этой классификации, необходимо иметь два и более характерных симптома, причём не менее месяца (менее может быть только в случае, если выраженность симптома прервала терапия):

бред;
галлюцинации различной формы;
расстройства речи, её абстрактность и странность словоформ или общей структуры;
явно выраженное дезорганизованное поведение, которое может выражаться в явно выраженной странности одежды, неадекватный и неуместный плачь и подобное или катотоническое расстройство;
негативная плеяда симптомов, сводящаяся к снижению яркости и насыщенности эмоций, молчание или обеднение речи.

Так же выделяется один основной симптом — фантастические галлюцинации или наличие голоса (голосов), спорящих или комментирующих поведение и мысли пациента. Считается, что этот симптом может быть достаточен даже один, если объективно выделен и наблюдается более одного месяца.

Расстройство речи выделяют в симптоматику, если изменения ярко выражены, мешают общению, вызывают стопор и потерю хода мысли, и дают чёткую картину помех при общении с пациентом.

Дополнительно рассматриваются иная симптоматика.

Явные нарушения социальных связей и профессиональной деятельности. В течении существенного периода, более шести месяцев, явные расстройства в социальных контактах, катастрофическое снижение уровня профессиональных достижений и притязаний. Сюда же можно отнести заметное ухудшение или полное отсутствие ухода за собой. А, если заболевание началось в детском или юношеском возрасте, неспособность к установлению социальных контактов, не заинтересованность в них, отчуждённость, отсутствие стремлений и мотиваций. Хочется подчеркнуть, что составляющие этого порядка должны развиваться без яркого травмирующего события, острого разочарования и злоупотреблений различного рода. А также не должны быть связаны с черепно-мозговыми травмами, инвалидностью, сообщением о серьёзном заболевании, новообразованиями, инфекциями и иными диагнозами.

Согласно классификации DSM, симптомы должны длится не менее шести месяцев, из которых в активной фазе должны присутствовать характерные симптомы не менее одного месяца. А в продроме и остаточной фазе должны остаться минимум два в стёртой или ослабленной форме.

И, опят повторимся, исключаются депрессивное и биполярное расстройство, приём наркотиков, соматические заболевания. При наличии у пациента диагноза аутизма в детском возрасте, для дополнения диагноза шизофренией достаточно, чтобы яркий выраженный бред или галлюцинации продолжались в течении месяца.

Ранее утверждалось, что, согласно классификации DSM, шизофрения могла разделяться на основные подтипы:

подтип с преобладанием параноидных симптомов: бреда, галлюцинаций, но с минимальным или полностью отсутствующим когнитивным, речевым и поведенческим расстройствами;
гебефренический подтип характеризуется как раз когнитивным расстройством ярко выраженного характера и аффективным сдвигом;
подтип с катотоническим преобладанием признаков, который включает в себя яркие нарушения психомоторики, ступор, восковую гибкость;
недифференцированный подтип, в котором сложно выделить преобладание определённых симптомов;
остаточный подтип, который характеризуется остаточными позитивными симптомами, слабо выраженными, но длительно текущие.

В нашей стране также принято выделять отдельно:

постшизофреническую депрессию, которая являет собой эпизод с некоторой симптоматикой шизофрении в ослабленной форме;
простую шизофрению, которая проявляется в резком усугублении смазанных негативных симптомов;
сенестопатическая шизофрения, для которой характерно чувство беспредметного тягостного ощущения на всей поверхности тела, а иногда – и внутренних органов;
детская шизофрения;
параноидная шизофрения, с ярко выраженными паранойями и т.д.

Однако, в последнее время, особенно в Американской психиатрической ассоциации ратуют за упразднение деления на подтипы, чтобы не усложнять процесс кодирования заболевания и исключить необходимость пересмотра диагноза, в случае добавления или изменения симптоматики.

Критика постановки диагноза

До сих пор не утихают споры о правильности постановки такого диагноза, как отдельного, а не суммы синдромов. Говорится о необходимости рассмотрения состояния пациента в каждом конкретном случае, а понимания таких составляющих как общего заболевания, заставляет врачей применять прописанный и принятый конкретной страной план терапии. Хотя, согласно исследованию независимых психиатров, такое лечение не всегда адекватно состоянию пациента. Кроме того, были описаны большое количество случаев, где диагноз шизофрения или депрессия не мог утверждаться однозначно и оставался лишь на совести специалиста.

Более того, сам диагноз является своеобразным «клеймом» для пациента. Многие специалисты, во главе с клиническим психологов Дж. Ридом утверждают, что постановка такого диагноза ведёт лишь к медикаментозной терапии. Ведь «больными людьми» обязаны заниматься психиатры. Таким образом убирается огромная психологическая работа, способная выяснить реальные проблемы человека. Более того, внушается пессимистическая модель поведения, направленная на «пожизненное лечение». Тогда как нынешние исследования говорят о возможном полном исцелении.

Стоит также напомнить, что подтип «вялотекущая шизофрения» был признан только в СССР, Китае и на Кубе. Не удивительно, что все диссиденты имели этот диагноз. Таким образом, они выводились в ранг «больных людей» и к ним могли быть применены крайне специфические методы, заставляющие их замолчать. Такие как принудительное лечение, например.

В заключении, стоит сказать, что, конечно, не стоит пренебрегать симптоматикой и затягивать обращение к специалисту. Однако, не стоит и пугаться возможного диагноза и «ставить крест» на себе или своём близком человеке. Различная симптоматика, особенность протекания, форма, время первого яркого обострения являются всегда уникальным случаем. И чем более комплексная будет диагностика и терапевтическое воздействие, тем больше шансов оставить проблему позади навсегда. Кроме того, как уже отмечалось ранее, не стоит переходить только на медикаментозную терапию, исключая встречи с психологом. Американские издания, рассматривающие проблему диагностики и лечения шизофрении, в один голос утверждают, что поддержка и принятие пациента своим ближайшим окружением и постоянная позитивная поддержка и настрой на преодоление проблемы оказывает неоценимые позитивные сдвиги в борьбе с симптомами, а особенно – в период нормализации дальнейшей жизни